Os reajustes dos Planos de Saúde com base nos índices de sinistralidade

* Marcela Neri

Embora seja a saúde um direito de todos os brasileiros e um dever do Estado, todos sabem que a prestação desse serviço público é na maioria das vezes precária e insatisfatória. Por outro lado, o acesso à saúde prestada de forma particular é muito dispendioso, em função dos altos valores dos serviços médicos e hospitalares e dos medicamentos.

Por essas razões, as pessoas têm procurado, cada vez mais, contratar seguros ou planos de saúde, como forma de terem uma prestação de serviço de qualidade a preços mais acessíveis.

Os contratos que os consumidores firmam com as seguradoras de saúde classificam-se como contratos aleatórios. A palavra aleatório surgiu da palavra alea, de origem latina, que significa sorte, risco ou acaso. Tal modalidade de contrato, portanto, faz surgir para todos os contratantes riscos, que podem gerar obrigações maiores ou menores para as partes, dependendo da ocorrência de determinados fatos futuros, possíveis e previstos, porém incertos.

Assim é um contrato de plano ou seguro de saúde. Tanto os segurados quanto as seguradoras correm riscos. Os segurados podem ficar muito tempo pagando mensalmente o prêmio à seguradora sem utilizar os serviços médicos e hospitalares por ela garantidos. Da mesma forma, pode ocorrer do segurado, em determinadas circunstâncias, utilizar vários serviços de saúde, cujos valores ultrapassam os valores que paga a título de prêmio.

Como visto, uma das partes contratantes pode ter mais vantagens econômicas do que a outra, e é justamente nessa possibilidade que reside a razão de ser dos contratos aleatórios (regulados pelo Código Civil, nos artigos 458 e seguintes).

Acontece que muitos planos de saúde tentam repassar os riscos do contrato inteiramente aos segurados, por meio da previsão de um reajuste dos valores dos prêmios em função do chamado índice de sinistralidade. O reajuste com base nesse índice tem previsão nos contratos coletivos (ou empresariais) de plano de saúde.

A aplicação do referido índice consiste numa manobra das operadoras dos planos de saúde para transferir aos segurados os custos elevados resultantes do uso dos serviços médicos e hospitalares. Normalmente, as seguradoras estabelecem um mínimo de uso dos serviços pelo grupo segurado, que, se ultrapassado, dá margem à aplicação desse reajuste por índice de sinistralidade.

Como dito, um contrato desta natureza implica riscos para ambas as partes, e toda tentativa de repasse esses riscos deve ser afastada, sob pena de se desvirtuar os contratos aleatórios.

Os reajustes com base no índice de sinistralidade resultam em aumentos abusivos das mensalidades. Há casos que em que os aumentos anuais decorrentes da aplicação desse índice chegam a 40% do valor anterior, podendo ultrapassar em mais de 100% dos valores contratados quando se calcula o total reajustado durante anos.

Esses percentuais ultrapassam em muito aqueles estabelecidos pela ANS (Agência Nacional de Saúde) para os contratos individuais de plano de saúde, que giram em torno de 5 a 8% do valor das mensalidades.

Importante destacar que, nos referidos contratos, as cláusulas que prevêem a forma de aplicação do índice contêm cálculos matemáticos bastante complicados, praticamente ininteligíveis e fora, portanto, da compreensão do homem médio. Isso consiste em flagrante ofensa às disposições do Código de Defesa do Consumidor que determinam que as cláusulas contratuais devem ser claras e de fácil compreensão pelos consumidores.

Nossos Tribunais não têm aceitado a aplicação desse índice de sinistralidade, entendendo serem ilegais e abusivos os reajustes dele decorrentes. E isso ocorre pelos motivos acima expostos e, ainda, porque tais aumentos repentinos, muitas vezes não comunicados aos consumidores, os impedem de planejar seus gastos com antecedência, além de resultar de atos unilaterais das seguradoras, o que é expressamente vedado pelo Código de Defesa do Consumidor.

Por todas as razões expostas os juízes têm reconhecido a abusividade das cláusulas que prevêem correção pelo índice de sinistralidade, afastando, dessa forma, os reajustes impostos pelas operadoras de planos de saúde e aplicado os índices da ANS, como forma de garantir os direitos do consumidor, parte hipossuficiente na relação de consumo que deve, por isso, ser protegida dos abusos praticados pelos dos fornecedores.

* Marcela Neri C. A. dos Santos é advogada no escritório NeriOliveiraLellis Advogados em Belo Horizonte e colaboradora do Solução Jurídica

 

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