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Os reajustes dos Planos de Saúde com base nos índices de sinistralidade

* Marcela Neri

Embora seja a saúde um direito de todos os brasileiros e um dever do Estado, todos sabem que a prestação desse serviço público é na maioria das vezes precária e insatisfatória. Por outro lado, o acesso à saúde prestada de forma particular é muito dispendioso, em função dos altos valores dos serviços médicos e hospitalares e dos medicamentos.

Por essas razões, as pessoas têm procurado, cada vez mais, contratar seguros ou planos de saúde, como forma de terem uma prestação de serviço de qualidade a preços mais acessíveis.

Os contratos que os consumidores firmam com as seguradoras de saúde classificam-se como contratos aleatórios. A palavra aleatório surgiu da palavra alea, de origem latina, que significa sorte, risco ou acaso. Tal modalidade de contrato, portanto, faz surgir para todos os contratantes riscos, que podem gerar obrigações maiores ou menores para as partes, dependendo da ocorrência de determinados fatos futuros, possíveis e previstos, porém incertos.

Assim é um contrato de plano ou seguro de saúde. Tanto os segurados quanto as seguradoras correm riscos. Os segurados podem ficar muito tempo pagando mensalmente o prêmio à seguradora sem utilizar os serviços médicos e hospitalares por ela garantidos. Da mesma forma, pode ocorrer do segurado, em determinadas circunstâncias, utilizar vários serviços de saúde, cujos valores ultrapassam os valores que paga a título de prêmio.

Como visto, uma das partes contratantes pode ter mais vantagens econômicas do que a outra, e é justamente nessa possibilidade que reside a razão de ser dos contratos aleatórios (regulados pelo Código Civil, nos artigos 458 e seguintes).

Acontece que muitos planos de saúde tentam repassar os riscos do contrato inteiramente aos segurados, por meio da previsão de um reajuste dos valores dos prêmios em função do chamado índice de sinistralidade. O reajuste com base nesse índice tem previsão nos contratos coletivos (ou empresariais) de plano de saúde.

A aplicação do referido índice consiste numa manobra das operadoras dos planos de saúde para transferir aos segurados os custos elevados resultantes do uso dos serviços médicos e hospitalares. Normalmente, as seguradoras estabelecem um mínimo de uso dos serviços pelo grupo segurado, que, se ultrapassado, dá margem à aplicação desse reajuste por índice de sinistralidade.

Como dito, um contrato desta natureza implica riscos para ambas as partes, e toda tentativa de repasse esses riscos deve ser afastada, sob pena de se desvirtuar os contratos aleatórios.

Os reajustes com base no índice de sinistralidade resultam em aumentos abusivos das mensalidades. Há casos que em que os aumentos anuais decorrentes da aplicação desse índice chegam a 40% do valor anterior, podendo ultrapassar em mais de 100% dos valores contratados quando se calcula o total reajustado durante anos.

Esses percentuais ultrapassam em muito aqueles estabelecidos pela ANS (Agência Nacional de Saúde) para os contratos individuais de plano de saúde, que giram em torno de 5 a 8% do valor das mensalidades.

Importante destacar que, nos referidos contratos, as cláusulas que prevêem a forma de aplicação do índice contêm cálculos matemáticos bastante complicados, praticamente ininteligíveis e fora, portanto, da compreensão do homem médio. Isso consiste em flagrante ofensa às disposições do Código de Defesa do Consumidor que determinam que as cláusulas contratuais devem ser claras e de fácil compreensão pelos consumidores.

Nossos Tribunais não têm aceitado a aplicação desse índice de sinistralidade, entendendo serem ilegais e abusivos os reajustes dele decorrentes. E isso ocorre pelos motivos acima expostos e, ainda, porque tais aumentos repentinos, muitas vezes não comunicados aos consumidores, os impedem de planejar seus gastos com antecedência, além de resultar de atos unilaterais das seguradoras, o que é expressamente vedado pelo Código de Defesa do Consumidor.

Por todas as razões expostas os juízes têm reconhecido a abusividade das cláusulas que prevêem correção pelo índice de sinistralidade, afastando, dessa forma, os reajustes impostos pelas operadoras de planos de saúde e aplicado os índices da ANS, como forma de garantir os direitos do consumidor, parte hipossuficiente na relação de consumo que deve, por isso, ser protegida dos abusos praticados pelos dos fornecedores.

* Marcela Neri C. A. dos Santos é advogada no escritório NeriOliveiraLellis Advogados em Belo Horizonte e colaboradora do Solução Jurídica

 

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A responsabilidade das concessionárias de energia elétrica nos casos de má prestação de serviço.

* Leonardo Lellis

Recentemente a ANEEL – Agência Nacional de Energia Elétrica – publicou a sua mais nova resolução normativa nº 414 de 09 de setembro de 2010 que estabelece as condições gerais de fornecimento de energia elétrica de forma atualizada e consolidada para todo país.

Na realidade, não se trata de uma grande inovação, tal resolução tem como função muito mais a afirmação de entendimentos já consolidados em tribunais como, por exemplo, considerar a produção e distribuição de energia elétrica um serviço e atividade essencial e que, sua interrupção pode colocar em perigo iminente a sobrevivência, a saúde ou a segurança da população.

Acontece que, como bem sabemos, essa prestação de serviços pode eventualmente ser falha ocasionando prejuízos diversos ao consumidor.

Das principais reclamações feitas pelos usuários dos serviços de energia elétrica,  podemos destacar  os pedidos de reparação de danos causados aos equipamentos pela perturbação no sistema. Por perturbação no sistema entende-se não somente a interrupção, mas também a simples oscilação da tensão de energia que pode causar danos irreparáveis aos eletrônicos de uma residência ou comércio.

Muitas vezes o consumidor por falta de informações ou até mesmo por considerar infrutífera a tentativa de obter ressarcimento acaba arcando com o prejuízo por completo. Contudo, a própria ANEEL em resolução normativa nº 360 de 14 de abril de 2009 estabeleceu as regras básicas para que o consumidor possa, por via administrativa, reaver o prejuízo.

Para isso, aquele que tenha experimentado qualquer prejuízo por conta da falha na prestação do serviço elétrico tem até 90 dias após o dano para entrar em contato com a concessionária e abrir uma reclamação. Depois disso, a empresa terá 10 dias para vistoriar o equipamento danificado quando este for de uso geral e, prazo menor, de um único dia quando tratar de equipamento de uso exclusivo para o acondicionamento de alimentos perecíveis ou de medicamentos.

Após essa vistoria abre-se novo prazo de 15 dias para que seja respondida a reclamação e em seguida a distribuidora efetuar o ressarcimento por  pagamento em moeda corrente ou, ainda, providenciando o conserto/ substituição do equipamento em no máximo 20 dias.

Entretanto, o próprio processo administrativo não cuida dos danos morais ou lucros cessantes e danos emergentes que possa sofrer o consumidor. A resolução normativa é taxativa ao estabelecer que: “A ANEEL e as agências conveniadas devem analisar as reclamações considerando, exclusivamente, o dano elétrico do equipamento, não lhes competindo examinar pedido de ressarcimento por danos morais, lucros cessantes ou outros danos emergentes, bem como aqueles casos já decididos por decisão judicial transitada em julgado.”[1]

Ora, se a própria agência reguladora admite o dano material causado pela má prestação de serviço é de se questionar, por exemplo, a razão de a mesma omitir em sua norma a possibilidade de o mesmo fato, qual seja, a má prestação de serviços acarretar outros prejuízos que não o simples dano ao equipamento, tais como a perda total ou parcial de alimentos ou remédios acondicionados em refrigeradores.

Nesta situação, não existindo possibilidade de composição administrativa entre as partes, resta apenas ao consumidor buscar as vias judiciais que, ainda que demore um tempo maior que o estabelecido pela resolução 360, tem com vantagem a possibilidade de discussão de qualquer situação decorrente do “pique” de energia ou “apagão”. Ademais, cabe-nos destacar que, nem sempre a resposta administrativa será positiva e, nesta situação também fica resguardada à justiça o dever de definir a situação de fato.

Diferentemente do processo administrativo, o consumidor que vier requerer a reparação do prejuízo experimentado por qualquer falha de serviço elétrico terá o prazo de até 5 anos conforme diz o Código de Defesa do Consumidor[2] e não os míseros 90 dias estabelecidos pela ANEEL.

Qualquer que seja o caminho traçado para reparação dos danos, é imprescindível que o prejudicado tome algumas medidas preventivas para dar-lhe maior embasamento e rapidez ao atendimento de sua reclamação: rápido inventário de tudo aquilo danificado pela má prestação de serviço; Boletim de Ocorrência; fotos e/ou filmagens dos danos; e notas fiscais de compra do(s) produto(s).


[1] Art. 3º, Parágrafo Único, Resolução Normativa nº 360, de 14 de abril de 2009.

[2] Art. 27, Lei 8.078 de 11 de setembro de 1990.

* Leonardo Pessoa Moreira de Lellis é advogado no escritório NeriOliveiraLellis Advogados em Belo Horizonte.